Diagnóstico de la crisis del sistema de salud en Colombia
La perpetua crisis del sistema de salud se agudizó con la concepción neoliberal plasmada en la Constitución de 1991 y en la Ley 100 de 1993. Ello se evidencia en la concurrencia de múltiples factores. Seis de los más relevantes, se explican a continuación:
1) Las barreras que persisten para el acceso a los servicios con vulneración del derecho fundamental a la salud.
2) El debilitamiento de la red pública hospitalaria por falta de presupuesto y el recorte de las transferencias en el Sistema General de Participaciones (SGP), las carteras morosas que limitan su solvencia financiera y el sometimiento a convenios de desempeño con presupuestos según recaudo.
3) Las deudas de las EPS (Entidades Promotoras de Salud), que ejercen como aseguradoras intermediarias financieras, con las IPS (Instituciones Prestadoras) y otros actores del sistema.
4) El enfoque en actividades de atención, antes que de prevención, lo que implica la persistencia de graves determinantes sociales.
5) El déficit de profesionales médicos y demás personal de salubridad y sanitario.
6) La concentración en la prestación de los servicios de atención y curación.
Los siguientes datos lo corroboran. (Ver tabla 1)
Tabla 1: Factores de crisis del sistema de salud – Colombia
| Factor | Dato – Comentario |
| Vulneración del derecho fundamental | De enero a septiembre de 2022, se presentaron 109.825 tutelas, en promedio una cada 3 minutos y medio, por incumplimientos. Es el segundo derecho más tutelado, después del derecho de petición (U. Javeriana, mayo 2023). |
| Deuda de las EPS con actores del sistema | Suma $16,1 billones de pesos. $8,5 billones con las IPS públicas y $7,6 billones con las privadas (El Espectador, 18/12/23) |
| Déficit de profesionales | Por cada 100.000 habitantes, hay 23,62 médicos y 14,42 personal de enfermería. El promedio en los países OCDE son 30,1 y 100 respectivamente (WB, 2020). |
| Determinantes sociales y falta de prevención | Por ejemplo, 3,2 millones de personas no tienen agua potable; 1,5 millones realizan sus necesidades fisiológicas al aire libre y solo se tratan 52 % de las aguas residuales (La República, 24/3/23). |
| Red pública hospitalaria | En 2012, de 968 ESE (Empresas sociales del Estado-hospitalarias), 657 estaban en riesgo de liquidarse. Para 2018, quedaban 833 y 284 en riesgo y así se enfrentó la Covid-19 (Vargas, et al. Rev.Gerenc. Polit. Salud. 2021;20). |
| Concentración – dominio privado de los servicios | 50 % del gasto lo absorben las 100 IPS más grandes, con márgenes de ganancia del 25 % anual; activos de más de $10 millones de dólares cada una y concentran 90 % de la integración, de una EPS a una IPS, por propiedad societaria o exclusividad. Desde 2005, las IPS privadas pasaron de 50 % a 77 % de las camas hospitalarias. (V. Calvo y otras fuentes). |
Elaboración: Colombia Soberana, a partir de las fuentes citadas.
¿Enfrenta la reforma a la salud de Petro los factores que originan la crisis?
El gobierno de Gustavo Petro ha dicho que los ejes del nuevo modelo son: 1) la atención primaria de tipo preventivo con Centros de Atención Primaria (CAP), públicos, privados o mixtos, uno por cada 25.000 personas; 2) el manejo público de los recursos por la ADRES (Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud), sin intermediación de las EPS; 3) giro directo a las IPS hasta 85 % del valor de las facturas sin revisión; 4) la transformación de las EPS en “gestoras” por el 8 % del dinero del sistema y 5) dignificación de los trabajadores de la salud con mejores condiciones laborales, estabilidad y garantía de educación y actualización continua.
Al respecto, la Academia Nacional de Medicina y los colegios y sociedades médicas han esbozado serios cuestionamientos en tanto la reforma receta remedios funcionales, pero no esenciales. Una síntesis de las críticas son la carencia de una cifra cierta de los recursos que van a alimentar el sistema, de lo que depende el éxito o fracaso de la formalización laboral, el alza de las erogaciones por los cambios introducidos y las nuevas realidades demográficas y mayores costos del sistema por enfermedades crónicas, entre otros.
Al mismo tiempo, glosan la superposición de funciones para la gestión del riesgo en salud , la representación integral del paciente, el desafío de construir un sistema único de información y la eliminación de “barreras” para pasar a otros niveles de atención desde los CAP, cuando se requiera.
Para esas objeciones no hay respuestas ciertas. El ponente Alfredo Mondragón dice, a contramano, que la iniciativa es “para proteger a los empresarios de las clínicas del sector privado” y ellos así lo reconocen. En declaraciones recientes, la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC), celebró que la reforma haga realidad medidas que venían pidiendo hace tiempo: sostener la desequilibrada situación a la que ellos llaman “coexistencia entre lo público y lo privado”; la existencia de una ADRES que “puede ser tanto un captador universal como un dispersor universal, pero no debe tener la función de auditoría” y que dicha función quede en manos de las EPS (ahora gestoras), que además se encargarán de “ordenar la atención de los pacientes en clínicas y hospitales” y que la ADRES haga los giros (El Espectador, 18/12/23).
La reforma sanitaria de Petro, no solo les mantiene el negocio, sino que se los mejora, con un modelo que garantizará a las IPS recibir 25% más de dinero y que, con base en las metas propuestas, asume varios grandes retos que es indispensable cuantificar: (V. Calvo, https://t.co/rJoRqwwvxe” / X (twitter.com).
A continuación, se presentan algunos retos que enfrenta la reforma de salud, con sus respectivos comentarios:
Título 2: Retos
| Reto | Comentario |
| Dignificar el personal de salubridad | -Son 1’004.000 personas en total. 37.700 médicos; 91.000 enfermeras profesionales; 228.300 de profesiones afines y 505.000 auxiliares no profesionales (Semana, Ruiz, 10/5/23). -Los contratos laborales son la excepción -27% en la red pública (Minsalud, 2023)- y, de ellos, solo el 57,7% es a término indefinido (U Rosario, 15/6/23). |
| Costo fiscal de la Reforma | – $114 billones de 2024 a 2033 (Minhacienda, 25/4/23). – $67,94 billones de 2024 a 2033 (Minhacienda, 29/11/23). |
| Costo CAPS | 2.500 CAPS valdrían $6,95 billones para 296 reposiciones, 1.358 ampliaciones, 435 adecuaciones y solo 411 nuevos (El Colombiano, 1/11/23). |
| Gasto del sistema | El presupuesto del gasto en salud, sin reforma, debería crecer de $87,9 en 2024 a 123,16 en 2024 (Minsalud, 7/3/23). |
Ante semejantes retos, resulta entendible que tantos sectores se pregunten de dónde van a salir los recursos para costear la reforma, sobre todo, cuando el Ministerio de Hacienda hace 7 meses suministró cifras muy diferentes, una el doble de la otra.
El ministro Jaramillo dejó entrever el desbalance financiero, justo para un sector de costos crecientes, al decir que “con las fórmulas de los gobiernos anteriores nos parece que es suficiente” y “si llegamos a un acuerdo de que se necesitan más, habría que conseguirlos poniendo nuevos impuestos” (El Informador, 22/1/224).
Las tragedias de los usuarios no cesarán con la reforma
Las coloridas promesas de mejorar el servicio no tienen financiación cierta ni segura. Esta carencia explica la presión que se pone sobre los profesionales al exigirles la “utilización racional y eficiente de procedimientos, medicamentos, insumos y demás tecnologías” (artículo 116). De ella también se puede inferir por qué el Consejo Nacional de Salud solo tiene funciones de asesoramiento y por qué los tan elogiados CAPS -que también podrán ser privados, como los más de 50 que ya tiene Sanitas- serán simples reencauches en el 94% de los casos . Además, se entiende la insistencia en descentralizar el gasto y transferir la responsabilidad a las regiones, la ambigüedad en las funciones de gestión del riesgo, la falta de claridad en el pago a las “gestoras”, la incertidumbre sobre quién atenderá las tutelas y, en resumidas cuentas, la ruta equivocada de la transición. Se trata, en últimas, de un salto al vacío.
Lo que sí se está reforzado son las rentabilidades de los negocios nacionales y de los extranjeros amparados en los tratados comerciales y de inversión. Entre las 50 IPS con más ingresos en 2022, hay 11 que pertenecen a transnacionales como Keralty Sanitas, la alemana Fresenius o la estadounidense United Health Care (Dinero, septiembre 2022).
Las finanzas del sector se sujetan a la disciplina fiscal impuesta por el Fondo Monetario Internacional (FMI) en contraposición al primer objeto proclamado de la reforma: el modelo de atención primaria, un concepto que debe regirse por móviles distintos a los de la ganancia, que requiere grandes inversiones para implementarse y recursos progresivos en la medida que los efectos sean positivos y se reflejen en el aumento de la edad de vida de la población.
Si realmente se busca construir un sistema de salud sostenible, equitativo y garantista, con base en la oferta pública y que consulte en primer término el derecho fundamental y universal de la ciudadanía, es imprescindible esclarecer los ardides y artificios que encierra la propuesta del Gobierno de Gustavo Petro, en la que casi todo es incertidumbre excepto la captura y repartición de las rentas, que obtendrán quienes intervienen en el mercado de la salud con ánimo de lucro como razón prioritaria.
